馮勳妏的評價心得

痛風是因血尿酸增高及尿酸鹽結晶在關節和組織沉積而引起的一組綜合征，臨床可表現為急性或慢性痛風性關節炎等。痛風性關節炎是體內合成的嘌呤代謝異常使血尿酸增加過多形成尿酸鹽沉積在關節軟骨或滑膜導致關節滑膜及周圍組織的炎癥反應。今天早讀就為大家系統詳解痛風性關節炎的藥物選用，值得大家學習參考！

一、急性痛風性關節炎的用藥

急性痛風性關節炎的發生常有一定的誘發因素，如創傷、外科手術、酒精的過度攝入和服用致血尿酸濃度波動的藥物（特別是引起血尿酸濃度降低的藥物）。這些誘發因素可致尿酸鹽結晶體在關節腔內的重新形成，或是致已經沉積在關節內的尿酸鹽釋放出微晶體，而誘發痛風性關節炎的急性發作。臨床特點為起病急、病情重、變化快，多以單關節非對稱性關節炎為主，常在夜間發作。關節出現紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈，在6h內可達高峰，最常見發作部位為第一跖趾關節，其次為踝、足跟、腕、指關節等。老年人手關節受累較多，表現為完全不能負重，局部腫脹，皮膚呈紫紅色，數日可自行緩解，但反復發作。此時疼痛劇烈、炎癥、白細胞趨化或壞死、關節或肢體功能受限。

急性痛風性關節炎治療藥物有非甾體類消炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿、糖皮質激素。通常一般先選用NSAIDs，若對NSAIDs有禁忌選用秋水仙堿，不能使用NSAIDs或秋水仙堿或多關節受累時可短期用糖皮質激素。

非甾體類消炎藥（NSAIDs）

藥物：

雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、依托考昔、塞來昔布等

注意事項：

①通過抑制前列腺素的合成而抗炎、鎮痛，且能抑制尿酸鹽結晶的吞噬。無并發癥的輕型急性痛風性關節炎發作者可首選NSAIDs。

②痛風發作時選用一種NSAIDs，開始用最大劑量持續2-3d，癥狀緩解減少劑量，超過90%患者開始治療5-8d后可達完全恢復。

③NSAIDs與秋水仙堿聯用，可增強止痛效果。

④有腎毒性，不推薦首選用于慢性腎臟病（CKD）急性痛風發作。

⑤非選擇性NSAIDs胃腸道等不良反應較大，選擇性COX-2抑制劑可能致血栓栓塞事件危險增加。

抑制粒細胞浸潤/抗白細胞趨化藥

藥物：

秋水仙堿

注意事項：

①可抑制白細胞趨化、黏附、吞噬，減少前列腺素和白三烯的釋放，并控制關節局部的疼痛、腫脹及減輕炎性反應，其為治療急性痛風性關節炎的特效藥物，在痛風發作12h內盡早使用，大部分患者用藥后24h內疼痛可明顯緩解。

②秋水仙堿治療劑量與中毒劑量接近，不良反應有胃腸道反應（如惡心、嘔吐、腹瀉等）、白細胞減少、血小板降低、再生障礙性貧血、肝細胞損害、脫發等。長期使用可引起肌炎和周圍神經病變，或致可逆性維生素B12吸收不良。

③不宜用于腎小球濾過率<10mL/min、肝功能不全或膽管阻塞者。

④克拉霉素可增加秋水仙堿的生物利用度，減慢其代謝，致嚴重毒性如橫紋肌溶解癥、腎衰竭、急性神經肌病，需謹慎或避免合用。

糖皮質激素

藥物：

潑尼松、甲潑尼龍等

注意事項：

①在痛風性關節炎的急性炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應等，而可迅速改善紅、腫、熱、痛等癥狀。主要用于嚴重急性痛風發作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限者及腎功能不全者。

②單個或兩個關節受累的急性痛風者，關節腔內注射糖皮質激素可緩解癥狀，但口服用藥一般只用于不能耐受秋水仙堿和NSAIDs或有相對禁忌證的多關節炎者，注射用劑型用于不能接受口服藥物者。療程不超過2周。

③若長期使用會降低機體的防御能力，可誘發感染或致感染擴散，加重骨質疏松、血壓升高及糖耐量降低等。

④避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。

聯合用藥

輕、中度疼痛，累及1個或幾個小關節、1或2個大關節，可選用單藥治療。嚴重疼痛、≥4個關節受累、1-2個大關節受累，可聯合用藥。聯合用藥有NSAIDs+秋水仙堿、口服糖皮質激素+秋水仙堿、關節內注射糖皮質激素+NSAIDs/秋水仙堿/口服糖皮質激素。全身用糖皮質激素與NSAIDs聯合不良反應大，不推薦。

用法用量：聯用的兩個藥物可均為全量；或根據情況，一個藥物全量，另一藥物用預防量。具體用量需根據患者的耐受情況、肝腎功能情況，及正在使用的其他藥物等考慮。

痛風急性發作期不宜用阿司匹林鎮痛

阿司匹林對尿酸代謝的影響呈劑量特異性，大劑量（>3g/d）可明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收而促進尿酸排泄；中等劑量（

阿司匹林的藥理作用與劑量相關，＜100mg/d時，不可逆的抑制血小板環氧酶，減少血小板中血栓素A2（TXA2）的生成而抑制血栓形成；300mg/d時，可使低密度脂蛋白（LDL）免于氧化修飾，進而抑制動脈粥樣硬化的進展；＞650mg/d時，通過抑制環氧化酶而阻斷前列腺素（PG）的合成，發揮止痛、退熱和抗炎作用。

因阿司匹林可抑制腎小管的分泌轉運而致尿酸在腎臟潴留，并使血漿糖皮質激素濃度受到抑制、血漿胰島素增高和血尿酸排泄減少，使尿酸在體內潴留而引起血尿酸水平升高。因此，痛風急性發作期不宜用阿司匹林鎮痛。

但，小劑量阿司匹林盡管升高血尿酸，但考慮到小劑量阿司匹林抗血小板作用相關的心、腦血管獲益，不建議停用，建議堿化尿液、多飲水，同時監測血尿酸水平。

二、慢性痛風性關節炎（痛風石形成期）的用藥

未治療或治療不徹底，反復發作痛風，可致多個關節受累，尿酸鹽在關節的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風結石。大關節受累時可有關節積液，最終致關節畸形。此時血尿酸和尿尿酸持續升高，關節損傷輕重不等，伴隨骨質破壞、腎損害和痛風關節炎。

慢性痛風性關節炎治療藥物主要是抑制尿酸生成藥、促尿酸排泄藥、堿化尿液藥等。抑制尿酸生成藥主要有黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇）、非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑（非布索坦），促尿酸排泄藥主要有苯溴馬隆，堿化尿液藥主要是碳酸氫鈉、枸櫞酸鹽制劑。

若抑制尿酸生成的藥和促進尿酸排泄的藥單藥治療不能使血尿酸控制達標，可聯合治療。同時其他排尿酸藥也可作為合理補充(在適應證下使用)如氯沙坦、非諾貝特等。若兩類藥聯合血尿酸水平仍不達標，可加用促進尿酸分解藥。

降尿酸藥治療痛風，尤其是用促尿酸排泄藥時，此過程中會有更多的尿酸從腎臟排出，同時尿pH值過高可增加磷酸鈣和碳酸鈣等結石形成風險。堿化尿酸可增加尿酸的溶解量，進而防止尿酸鹽晶體在腎臟的沉積或形成結石。

注：急性發作的痛風者使用NSAIDs等控制癥狀治療2-3周后才開始加降尿酸藥治療，已服用降尿酸藥者出現急性痛風發作時不必停藥。

抑制尿酸生成藥

藥物：

別嘌醇、非布索坦等

注意事項：

①廣泛用于原發性及繼發性高尿酸血癥，尤其是尿酸產生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。同時需多飲水，堿化尿液。

②別嘌醇可抑制體內新的嘌呤合成及干擾嘧啶代謝，僅對還原型的黃嘌呤氧化酶有抑制作用。非布索坦對氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有抑制作用，因而抑酸和降酸作用更強大、持久，常規治療濃度下不抑制其他參與嘌呤和嘧啶合成與代謝的酶。禁與黃嘌呤氧化酶底物類藥物如硫唑嘌呤、巰嘌呤聯用。

促進尿酸排泄藥

藥物：

苯溴馬隆等

注意事項：

①因90%的原發性高尿酸血癥（HUA）屬于尿酸排泄不良型，促進尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。注意需多飲水和堿化尿液。

②可使尿中尿酸含量增高，一般慎用于尿路結石或慢性尿酸鹽腎病者。急性尿酸性腎病禁用。

碳酸氫鈉

注意事項：

①可增加胃內壓，并可引起噯氣和繼發性胃酸分泌增加，長期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負荷增加誘發充血性心力衰竭和水腫。

②與其他藥物相隔1-2h服用。

枸櫞酸鹽制劑

藥物：

枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉等

注意事項：

①枸櫞酸鹽是尿中最強的內源性結石形成抑制物，同時可堿化尿液，增加尿尿酸溶解度，溶解尿酸結石并防止新結石的形成。

②禁用于急性腎損傷或慢性腎衰竭、嚴重酸堿平衡失調、慢性泌尿道尿素分解菌感染及肝功能不全者。